بیمار در دالاس، تگزاس، تحت عمل جراحی ترمیمی بینی قرار گرفت

من اذعان می‌کنم که اطلاعاتی که ارسال می‌کنم ممکن است شامل اطلاعات سلامت محافظت‌شده ("PHI") طبق تعریف قانون قابلیت انتقال و پاسخگویی بیمه سلامت ("HIPAA") باشد. من متوجه هستم که این اطلاعات به صورت الکترونیکی به مطب مراقبت‌های بهداشتی که انتخاب کرده‌ام منتقل خواهد شد. با علامت زدن این کادر، من با ارسال و انتقال الکترونیکی اطلاعات خود به منظور درخواست نوبت یا خدمات مرتبط موافقت می‌کنم. علاوه بر این، شما اعلام می‌کنید که چه به عنوان فردی که این فرم برای او در نظر گرفته شده است و چه به عنوان نماینده شخصی چنین کاربری، اختیار دارید که این تأیید را انجام دهید. من متوجه هستم که اگرچه این فرم از رمزگذاری برای محافظت از اطلاعات من در حین انتقال استفاده می‌کند، اما نمی‌توان امنیت کامل هیچ ارتباط الکترونیکی را تضمین کرد. برای اطلاعات بیشتر در مورد سیاست حفظ حریم خصوصی دکتر جورج ای. تولدو، لطفاً به سیاست حفظ حریم خصوصی ما.